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Trapianto di fegato in urgenza in un’intossicazione acuta da Amanita phalloides

Alice Paludo

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Background

L’intossicazione da Amanita phalloides può essere molto grave e portare rapidamente ad insufficienza epatica acuta con necessità di trapianto di fegato in urgenza, nonché accompagnarsi a gravi complicanze. I sintomi compaiono tra le 6 e le 24 ore e sono aspecifici (nausea, vomito, diarrea).

Case report

Una donna di 64 anni affetta da obesità, ma con anamnesi altrimenti muta, si presenta in pronto soccorso per insorgenza acuta di nausea, vomito e diarrea. Durante la raccolta dell’anamnesi patologica prossima, emerge che la paziente, qualche ora prima dell’insorgenza dei sintomi, ha mangiato dei funghi; vengono pertanto eseguiti esami ematici, che risultano indicativi di insufficienza epatica acuta. Alla luce dei risultati, la paziente viene ricoverata in reparto di Gastroenterologia, dove viene praticata terapia con carbone attivo, iperidratazione e infusione endovenosa di N-acetilcisteina. Gli esami mostrano inoltre elevati livelli plasmatici di alfa-amanitina.

Per il rapido peggioramento della funzionalità epatica e renale, la paziente viene trasferita in terapia intensiva, dove viene documentato un aumento dell’INR oltre 9 e dove si presentano instabilità emodinamica e oliguria; viene eseguita un’ecografia addominale, che mostra steatosi epatica severa. Lo stato neurologico comincia a peggiorare, quindi viene eseguito un EEG, con evidenza di encefalopatia di II grado. La paziente viene quindi intubata e sottoposta a trapianto ortotopico di fegato intero in urgenza. L’analisi istologica mostra una diffusa necrosi del parenchima dovuta ad epatite fulminante.

A causa dell’insufficienza renale acuta, la paziente viene sottoposta per svariate settimane a Terapia Renale Sostitutiva Continua (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) con filtro CytoSorb®, con infine completo ripristino della funzionalità renale.

Figura 1. Iperintensità meningea frontale destra alla RMN con mezzo di contrasto

Il decorso postoperatorio viene complicato da crisi comiziali, pertanto viene eseguita una RMN con mezzo di contrasto che mostra una leptopachimeningite (in figura 1, iperintensità meningea in sede frontale destra); l’analisi del liquido cefalorachidiano risulta negativa per infezioni sia virali che batteriche. Viene iniziata una terapia antiepilettica con levetiracetam, con miglioramento clinico, ma si ha un nuovo peggioramento neurologico dopo alcune settimane per insorgenza di delirium iatrogeno indotto dal tacrolimus, che viene quindi sostituito dalla ciclosporina, con risoluzione dei sintomi. A causa di plurime infezioni batteriche, la paziente viene trattata con multiple terapie antibiotiche. Viene infine dimessa dopo 5 mesi di ospedalizzazione con una buona funzionalità renale ed epatica.

Conclusioni

Questo caso mostra come le intossicazioni alimentari, in particolare quella da Amanita phalloides, siano particolarmente subdole e, per questo motivo, come una scrupolosa anamnesi sia fondamentale. La paziente descritta sopra si è presentata con sintomi aspecifici che avrebbero potuto facilmente essere interpretati come una gastroenterite acuta: solo l’anamnesi patologica prossima e la presenza di insufficienza epatica acuta agli esami ematici ha permesso di indirizzarsi verso un’intossicazione alimentare.

Trapianto di fegato in urgenza in un’intossicazione acuta da Amanita phalloides

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