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Interventi preospedalieri nel paziente vittima di crush syndrome

Giacomo Sebastiano Canova

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La sindrome da schiacciamento (crush syndrome) è una grave condizione clinica causata da una forte pressione prolungata su uno o più arti. In particolare, l’aspetto più critico è rappresentato dal danno da riperfusione che avviene nel momento in cui le parti compresse vengono liberate dal peso.

La crush syndrome avviene in qualsiasi tessuto nel momento in cui viene ripristinata la circolazione sanguigna dopo un periodo di ischemia. In questa fase vengono rilasciati nella circolazione sanguigna tutti i prodotti risultanti dalla rabdomiolisi.

Contemporaneamente, si ha un travaso di grandi volumi di liquidi in ognuno degli arti compressi, causando una drastica diminuzione della volemia del paziente.

Nel dettaglio, la miolisi diretta durante la compressione provoca la liberazione di potassio, enzimi proteolitici e mioglobina, mentre l'ischemia tissutale induce la formazione di acido lattico per blocco del ciclo di Krebs, aumento della produzione di glucosio e alterazione della permeabilità cellulare con conseguente edema cellulare e liberazione di istamina, serotonina e chinine, le quali portano ad un edema interstiziale.

Tutti questi fattori hanno come effetti ultimi un edema che, rimanendo bloccato all'interno delle fasce muscolari, aggrava la compressione e l'ischemia e causa una severa ipovolemia.

I meccanismi che causano i danni renali non sono ancora del tutto chiari, ma sono probabilmente dovuti all'azione combinata dei metaboliti nefrotossici della mioglobina, alla precipitazione a livello renale dei pigmenti emoglobinici e alla deplezione del volume di sangue circolante con conseguente ischemia corticale e necrosi acuta dei tubuli renali.

Il quadro clinico varia a seconda che prevalgano le lesioni dirette oppure le lesioni ischemiche.

Il primo soccorso al paziente vittima di schiacciamento consiste in diverse azioni da intraprendere sin dalla fase preospedaliera:

  • Iniziare la valutazione di una vittima intrappolata prima che venga estratta dalle macerie;
  • Posizionare un accesso venoso di ampio calibro in qualunque arto, anche quando la vittima è ancora sotto le macerie. Iniziare a somministrare una soluzione fisiologica salina isotonica alla velocità di 1000 ml/ora negli adulti e da 15 a 20 ml/kg/ora nei bambini per 2 ore. Somministrare soluzione fisiologica salina alla velocità di 1000 ml/ora per tutto il tempo di durata delle procedure di estrazione;
  • L’amputazione in loco è indicata soltanto come intervento salvavita, cioè per liberare la vittima;
  • Applicare un laccio emostatico solo in caso di emorragia che metta in rischio la sopravvivenza;
  • Effettuare una somministrazione continua di liquidi subito dopo l’estrazione per prevenire l’IRA;
  • Se nessun liquido endovena era stato somministrato prima dell’estrazione iniziare un’infusione con soluzione fisiologica endovena alla velocità di 1000 ml/ora per gli adulti (da 15 a 20 ml/kg/ora nei bambini);
  • Trattare il più precocemente possibile l’iperpotassiemia e adottare provvedimenti urgenti seguiti da interventi risolutivi di seconda linea;
  • Prevenire l’IRA secondaria a sindrome da schiacciamento, considerando gli stessi principi per la prevenzione dell’IRA in generale: avviare inizialmente e rapidamente il reintegro dei liquidi per assicurare uno stato di euvolemia nell’assistenza di vittime con ipovolemia e mantenere l’idratazione in vittime già euvolemiche con diuresi adeguata;
  • Compiere ogni sforzo per dializzare le vittime dei disastri da schiacciamento in caso si sviluppino alterazioni di fluidi, elettroliti e all’equilibrio acido-base.
Interventi preospedalieri nel paziente vittima di crush syndrome

Orale

Emergenza PreOspedaliera

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